(د زړه د غږونو اوریدل (اصغا

د زړه اصغایي محراقونه
1. د مایټرل محراق: له apex beat سره مطابقت لري. په نارمل ډول، په پنځمه بین‌الضلعي مسافه کې له منځنۍ clavicularکرښې څخه ۱سانټي‌مټر انسي خوا ته قرار لري.
2. د ټرای‌کسپیډ محراق: د سټرنم د کیڼې څنډې سفلي برخه کې په ۴ او ۵ بین‌الضلعي مسافو کې قرار لري.
3. ریوي محراق: په دویمه بین‌الضلعي مسافه کې د سټرنم کيڼه څنډه کې قرار لري.
4. د ابهر محراق: ابهر دسام دوه اصغايي محراقونه لري؛ لومړی محراق یې په دویمه بین‌الضلعي مسافه کې د سټرنم ښۍ څنډه کې او دویم یې په درېیمه بین‌الضلعي مسافه کې د سټرنم کيڼه څنډه کې قرار لري.

د اصغا ترتيب:
• د زړه ذروه
• د ابهر محراق (دویمه بین‌الضلعي مسافه د سټرنم ښۍ څنډه)
• ریوي محراق (دویمه بین‌الضلعي مسافه د سټرنم کيڼه څنډه)
• ټرای‌کسپیډ محراق (د سټرنم د کیڼې څنډې سفلي برخه)
• کروټېډ شریانونه (carotid arteries)
• ابط (که اړتیا وي).

د اصغا پر مهال د ناروغ وضعیتونه:
• ناروغ باید پر بستر باندې ظهري اضطجاع وضعیت ولري؛ د مایټرل، ټرای‌کسپیډ، ریوي او ابهر دسامونو محراقونه باید اصغا شي.
• ناروغ باید کيڼ جنبي وضعیت غوره کړي؛ د زړه ذروه باید د سټېټوسکوپ د bell په واسطه اصغا شي. په دې وضعیت کې د مایټرل محراق مرمرونه هم ښه اورېدل کېږی.
• ناروغ باید کیني او قدام خوا ته خم شي؛ د ابهر او ریوي محراقونو اصغا باید ترسره شي (په دې حال کې چې ناروغ خپل نفس بند کړی وي). د ابهر محراق early-diastolic مرمر په دې وضعیت کې ښه اورېدل کېږي.

د زړه د اصغا پر مهال اړینه ده، چې لاندې ټکي په پام کې ونیول شي:
1. د زړه لومړی (S1) او دوهم غږ (S2)
2. د زړه درېیم (S3) او څلورم غږ (S4)
3. اضافي غږونه
• خارج‌قلبي غږونه
• داخل‌قلبي غږونه

1) د زړه لومړی او دوهم غږونه
په نارمل حالت کې، دوه غږونه اورېدل کېږی. لومړی غږ (سسټولیک) او دوهم غږ (ډیاسټولیک).
د زړه لومړی غږ د اذیني‌بطیني دسامونو (مایټرل او ټرای‌کسپیډ) د تړل‌کېدو له سببه تولیدېږي. د زړه په ذروه کې ښه اورېدل کېږي.
د زړه دوهم غږ د ریوي او ابهر دسامونو د تړل‌کېدو له سببه تولیدېږي.
دا دوه غږونه له “lub”، “dub”کلمو سره مطابقت لري. اوس lub یا dub د یوې دقیقې لپاره حساب کړئ. په دې توګه، د زړه رېټ لاس راځي. وروسته ومومئ، چې آیا رېټم منظم دی که غیرمنظم. په لاندې حالتونو کې رېټم غیرمنظم وي:
• Extrasystoles
• Atrial fibrillation
• Atrial flutter
• Multiple ectopic beats

د زړه د غږونو شدت
د زړه د لومړي غږ شدت: د S1 شدت په لاندې حالتونو کې ډېرېږي:
• د مایټرل تضیق
• سیسټمیک لوړ فشار
• ټکي‌کارډيا

د S1 شدت په لاندې حالتونو کې لږېږي:
• د مایټرل تضیق او کلکېدل
• روماټیک کارډایټس Rheumatic carditis
• د مایټرل عدم‌کفایه
• د زړه لومړی درجه بلاک

د زړه د دوهم غږ شدت: دا غږ دوه برخې لري:
• ابهري (A2)
• ریوي (P2)
د A2 شدت په لاندې حالتونو کې ډېرېږي:
• د وینې لوړ فشار
• د ابهر atheroma
• د ابهر انوریزم aortic aneurysm
د A2 شدت په لاندې حالتونو کې لږېږي:
• د ابهر دسام تضیق
• د ابهر دسام عدم‌کفایه
د P2 شدت په لاندې حالتونو کې ډېرېږي:
• د مایټرل تضیق
• کورپلمونل cor pulmonale
• ریوي لوړ فشار
د P2 شدت په لاندې حالتونو کې لږېږي:
• د ریوي دسام تضیق
• د ریوي دسام عدم‌کفایه
• د فالوټ ټټرالوژی Fallot’s tetralogy

د زړه د غږونو تضاعف (splitting)
1. د زړه د لومړي غږ تضاعف: څنګه چې مخکې ذکر شول، S1 د اذیني‌بطیني دسامونو د تړل‌کېدو له سببه تولیدېږي. په نارمل ډول، د دې غږ splitting شتون لري، ځکه مایټرل دسام له ټرای‌کسپیډ دسام څخه ژر تړل کېږي. د S1 غیرنارمل پراخ تضاعف د مایټرل تضیق او د بین‌الاذیني حجاب نقیصه (ASD) کې لیدل کېږي.
2. د زړه د دوهم غږ تضاعف: څنګه چې S2 د ابهر او ریوي دسامونو د تړل‌کېدو له سببه منځته راځي. نو څرنګه چې مخکې ذکر شول، دوه برخې لري؛ ابهري (A2) او ریوي (P2). A2 په ټوله قرب‌القلبي ساحه کې د اصغا وړ دی، په دې حال کې چې P2 یواځې په ریوي محراق کې اورېدل کېدلی شي. په طبیعي توګه، د ابهر دسام د ریوي دسام په پرتله ژر تړل کېږي.
ميکانیزم: د شهیق پر مهال، ښي اذین ته وریدي بېرته تګ ډېرېږي او د ښي اذین stroke volume هم ډېرېږي او د ریوي دسام د مؤخر تړل‌کېدو سبب ګرځي، نو په دې اساس P2 مؤخر وي. له بلې خوا له شهیق سره د کیڼ بطین stroke volume لږېږي، ځکه د صدر د داخلي فشار ډېرېدل د شهیق پر مهال د کیڼ اذین او ریوي وریدونو د ظرفیت د ډېروالي سبب کېږي. دا حالت، بالآخره د کیڼ اذین د فشار د لږېدو او په دې توګه د کیڼ بطین د ډکېدو د فشار (filling pressure) د لږوالي سبب ګرځي. څنګه چې کیڼ بطین لږ وینه د شهیق پر مهال لاسته راوړي، نو stroke volume یې هم سقوط کوي او د ابهر دسام د ژر تړل‌کېدو سبب کېږي (A2 ژر واقع کېږي).
د A2 ژر پېښېدل او د P2 په ځنډ پېښېدل د شهیق پر مهال (په فزیولوژیک ډول) د دوهم غږ د پراخ تضاعف سبب کېږي.
د زفیر پر مهال، د پاسنۍ عملیې معکوس حالت واقع کېږي، نو د زړه د S2 تضاعف نری کېږي. د S2 د تضاعف پټالوژیک اسباب عبارت دي له:
Fc Dr Arman Khan Amire
FollOW Me
‌أ) Pulmonary hypertension
‌ب) RBBB
‌ج) VSD
‌د) ASD (د S2 ثابت تضاعف)
‌ه) د ریوي دسام ناروغۍ
د ابهر دسام په تضیق او LBBB کې، د S2 تضاعف د طبیعی حالت پر خلاف د شهیق پر مهال لږېږي. چې په دې صورت کې، “د S2 د معکوس تضاعف” په نوم یادېږی.

2) د زړه درېیم او څلورم غږونه
دواړه درېیم او څلورم غږونه ټیټه فرېکوېنسي لري. د سټېټوسکوپ د bell په واسطه د زړه په ذروه کې ښه اورېدل کېږي (کله چې ناروغ به کيڼ جنبي وضعیت کې واوسي).
د زړه درېیم غږ (S3)
دا غږ په ‌ډیاسټول کې د بطینونو د ناڅاپي ډکېدو له سببه منځته راځي. په لاندې حالتونو کې اورېدل کېږی:
فزیولوژیک اسباب:
• ماشومان او ځوانان
• حمل
• انیمیا
پټالوژیک اسباب:
• د مایوکارډ احتشا(MI)
• د زړه عدم‌کفایه
• تبه
• ټایروټوکسیکوزس thyrotoxicosis
د S3 له S2 غږ څخه ۰.۱۵ ثانیې وروسته اورېدل کېږی (lub-dub-dum).

د زړه څلورم غږ (S4)
دا غږ د اذین د تقلص له سببه منځته راځي او د بطین د فشار د ډېرېدو سبب ګرځي، په پایله کې یې دسامونه کلکېږي او غږ تولیدېږي. دا غږ په په لوړ عمره اشخاصو کې په نارمل ډول اورېدل کېدلی شي. په لاندې حالتونو کې هم اورېدل کېږی:
• د وینې لوړ فشار
• د ابهر دسام تضیق
• هایپرټروفیک کارډیومایوپتی hypertrophic cardiomyopathy
دا غږ مخکې له S1 څخه اورېدل کېږی او یو pre-systolic یا late diastolic غږ دی.
په tachycardia کې، S3 او S4 ممکن یو له بل سره یوځای شي، چې په دې حالت کې د summation gallop په نوم یادېږي.

پریکاررډیل نوک Pericardial knock: په constrictive pericarditis کې د ‌ډیاسټول پر مهال د بطیني ‌ډکېدو د قطع کېدو له سببه، یو غږ چې فرېکوېنسي یې لوړه ده اورېدل کېږي، چې دpericardial knock په نوم یادېږي. دا غږ د زړه په ذروه کې د سټېټوسکوپ د bell په واسطه د ډیاسټول پر مهال ښه اورېدل کېږي.

د زړه میکانیکي دسامونه: د زړه میکانیکي (مصنوعي) دسامونه د پرانیستل کېدو او تړل کېدو پر مهال د غږ د تولید سبب ګرځي. دا غږونه لوړه فرېکوېنسي لري او فلزي وي. د مایټرل میکانیکي دسام opening snap ته ورته یو غږ تولیدوي او د ابهر میکانیکي دسام ejection click ته ورته یو غږ تولیدوي.

3) اضافي ‌غږونه (Additional sounds)
اضافي غږونه دوه ډوله دي:
• خارج‌قلبي(exocardial)
• داخل‌قلبي(endocardial)

الف: خارج‌قلبي غږونه: دا غږونه عبارت دي له:
‌أ) Patent ductus arteriosus: په دې حالت کې، یو machinery murmur (سسټولیک او ډیاسټولیک) په لومړۍ او دوهمې کیڼې بین‌الضلعي مسافې کې اورېدل کېږی.
‌ب) Venous hum: که د jugular ورید د وینې جریان hyperkinetic واوسي یو متداوم (continuous) مرمر په ټوله غاړه او د صدر په علوي کې اورېدل کېږی (اکثراً په ماشومانو کې). که ناروغ د ملاستې وضعیت غوره کړي دا مرمر ورکېږي.
‌ج) Pericardial rub: په pericarditis کې غږ پر زړه باندې اورېدل کېږی، چې د pericardial friction یا pericardial rub په نوم یادېږي. د دوه زیږه سطحو د اصطکاک په شان غږ ورکوي. مخکې او وروسته وصف لري یعنې په دواړه مرحلو، هم په سسټول او هم په ډیاسټول کې شتون لري. دا غږ قدام خوا ته له خم شوي وضعیت او د نفس د بندولو سره شدید کېږي. خپرېدنه نلري او موقعیت یې ورځ په ورځ تغییر کوي.
د pericardial rub او pleural rub تر منځ تفریقي تشخیص په ساده توګه د نفس په بندولو سره ترسره کېږي. په دې توګه، چې pleural rub د نفس له بندولو سره له منځه ځي اما pericardial rub پاتې کېږي.
ب: داخل‌قلبي غږونه: داخل‌قلبي اضافی غږونه عبارت دي له:
‌د) Clicks/Opening snap: هغه غږ چې د ریوي او ابهر دسامونو د پرانیستنې له سببه تولیدیږي د “ejection systolic click” په نوم یادېږي. هغه غږ چې د مایټرل او ټرای‌کسپیډ د دسامونو د پرانیستنې له سببه تولیدېږي د “opening snap” په نوم یادېږي.
کلیک Click یو early systolic غږ دی، په دې حال کې چې opening snap early diastolic غږ دی.
‌أ. Aortic click: د وینې په لوړ فشار، د ابهر دسام تضیق او bicuspid aortic valve کې شتون لري. د زړه په ټوله ساحه کې په ځانګړې توګه په ذروه کې ښه اورېدل کېږي.
‌ب. Pulmonary click: په ریوي محراق کې اورېدل کېږی. د شهیق پر مهال خفیف کېږي او د زفیر پر مهال شدید کېږي. په ریوي لوړ فشار کې اورېدل کېږی.
‌ج. Opening snap: د مایټرل او ټرای‌کسپیډ تضیق کې اورېدل کېږی. د زړه په ذروه کې ښه اورېدل کېږي. دا غږ د اذیني‌بطیني دسامونو د تکلس په پایله کې له منځه ځي.
‌د. Mid-systolic click: دا غږ د مایټرل دسام په ولادی سؤشکلونو کې اورېدل کېږی. په دې صورت کې، د سیسټول پر مهال د مایټرل یوه وریقه د کیڼ اذین منځ ته prolapse کوي او د دې غږ د تولید سبب کېږي (mitral valve prolapse syndrome).

‌ه) Murmurs: دا غږونه په اوعیو او زړه کې د وینې د متلاطم (turbulent) جریان په واسطه منځته راځي.
#Dr Arman Khan Amire
Follow Me